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自立支援医療（精神通院）支給認定申請書について

ページID：0002032 更新日：2023年11月27日更新印刷ページ表示

申請書と手続き方法
手続名	自立支援医療（精神通院）支給認定申請
用紙名	自立支援医療（精神通院）支給認定申請書
お問い合わせ先	〒073-8686　北海道滝川市大町1丁目2番15号
	保健福祉部福祉課障がい福祉係
	電話：0125-28-8022（直通）
	Fax：0125-24-1997
	メール：fukusi@city.takikawa.lg.jp
概要説明	＜概要＞自立支援医療（精神通院）　本人又は保護者からの申請により、その医療に要する経費の90％が各種医療保険制度と公費で負担されます。（本人の自己負担上限の設定や所得状況による対象外もあります。）＜根拠法令等＞障害者自立支援法
手続方法	【窓口で申請する場合】受付窓口市役所1階　福祉課障がい福祉係（窓口番号11）受付時間 8時30分から17時15分（土曜・日曜・祝日・年末年始を除く）自立支援医療は、医師の診断書、健康保険証、同意書、課税状況確認可能なもの等を添付のうえ申請。
ダウンロード	自立支援医療（精神通院）支給認定申請書[PDFファイル／140KB]
ダウンロード	同意書[PDFファイル／19KB]
記載方法等	記載例[PDFファイル／76KB]
申請書有効期間	平成24年7月1日～
用紙サイズ	A4サイズ　1ページ