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国民健康保険食事療養標準負担額、限度額・標準負担額差額支給申請書
手続名 |
国民健康保険食事療養標準負担額、限度額適用・標準負担額差額支給申請 |
用紙名 |
国民健康保険食事療養標準負担額、限度額適用・標準負担額差額支給申請書 |
お問い合わせ先 |
〒073-8686 北海道滝川市大町1丁目2番15号 |
保険医療課国保年金係 |
電話:0125-28-8016(直通) |
Fax:0125-22-1227 |
メール:kokuho@city.takikawa.lg.jp |
概要説明 |
【概要】
標準負担額、限度額適用・標準負担額減額認定対象者が、あらかじめ食事代の減額をされずに病院に食事代を支払った場合、対象者に本来負担していただく分との差額を保険者からお返しするために必要な申請です。
【手数料】
不要です。
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手続方法 |
- 受付窓口
- 市役所1階保険医療課国保年金係(窓口番号5)
- 江部乙支所(農村環境改善センター内)
- 受付時間
8時30分~17時15分
(土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く)
- 申請できる方
標準負担額、限度額適用・標準負担額減額認定対象者(住民税非課税世帯)のうち、入院時の食事代が減額になっていない領収書をお持ちの方。
- 持ってくる物
- 領収書
- 金融機関の口座番号等がわかるもの(公金受取口座を利用される場合は不要です。)
※振込み口座が世帯主名義でない場合は、印鑑(委任状)が必要です。
- 国民健康保険被保険者証
- マイナ保険証を利用する場合は、事前の手続きが必要なく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
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ダウンロード |
国民健康保険食事療養標準負担額、限度額適用・標準負担額差額支給申請書 [PDFファイル/73KB] |
記載方法等 |
国民健康保険食事療養標準負担額、限度額適用・標準負担額差額支給申請書記載例 [PDFファイル/86KB] |
用紙サイズ |
A4サイズ 2ページ |
<外部リンク>
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