重度心身障害者医療費受給者証交付申請書

【概要】
重度心身障害者医療費受給者証の交付を受ける場合に必要な申請です。

【対象者について】

• 身体障害者手帳の交付を受けている方で、1級、2級、3級に該当する方または療育手帳Ａ判定の方。ただし、3級は心臓・腎臓・呼吸器・ぼうこう、直腸、小腸、肝臓、ヒト免疫不全ウィルスによる免疫の機能の障がいに限ります。
• 知的障害者更正相談所において重度の知的障がいと判定された方。
• 精神保健センター若しくは精神科を標榜する医師において重度の知的障がいと診断された方。
• 精神福祉手帳1級に該当される方。

※所得制限があります。

【対象医療費について】
入院・外来・歯科・調剤等にかかった健康保険適用分の医療費
（ただし、精神福祉手帳1級の精神障がい者の方は、入院を除く健康保険適用分の医療費）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保険外診療や入院時の食事代および指定訪問看護の療養費の1割（別途月額限度額があります）は助成の対象となりません。（ただし0～15歳は除く）

【自己負担額について】

• 0～15歳（15歳に達する日以後の最初の3月31日まで）→医療費の自己負担はありません。
• 0～15歳（同上）以外の市道民税が非課税世帯　→初診時一部負担金がかかります。
• 〃　　　　　　　　　　市道民税が課税世帯　→医療費の1割がかかります。
  （課税世帯の月額上限、入院＋外来57,600円※、外来のみ18,000円）
  ※過去12か月以内に同一助成者かつ同一世帯で上限に達した月がある場合、4回目以降は44,400円

【手数料】
なし

受付窓口

• 市役所1階　保険医療課医療費助成係（窓口番号6）
• 江部乙支所（農村環境改善センター内）

• 受付時間
  8時30分～17時15分
  （土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く）
• 申請に必要なもの
  • 健康保険証
  • 身体障害者手帳または療育手帳、精神福祉手帳など
  • 印鑑
  • 1月1日に滝川市に住民登録がない場合は生計維持者や同じ世帯員全員のマイナンバーがわかるもの（マイナンバーカードまたは通知カード）又は、所得のわかるもの（1月～7月については、前々年の所得、8月～12月については前年の所得）