手続名 |
医療費の一部負担金の支払免除 |
用紙名 |
・一部負担金免除申請書
・収入申告書
・意見書 |
お問い合わせ先 |
〒073-8686 北海道滝川市大町1丁目2番15号 |
保険医療国保年金係 |
電話:0125-28-8016(直通) |
Fax:0125-22-1227 |
メール:kokuho@city.takikawa.lg.jp |
概要説明 |
【概要】
災害により重大な損害を受けたときや失業等により収入が著しく減少したときなどの理由により生活が困難となった場合に、保険医療機関に支払う一部負担金が免除となる制度です。
【手数料】
不要です。
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手続方法 |
窓口で申請する場合
- 受付窓口
◦市役所 1階 保険医療課国保年金係(5番窓口)
◦江部乙支所 (農村環境改善センター内)
- 受付時間
8時30分から17時15分
(土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)
- 申請できる方
◦自然災害による農作物の不作、不漁などにより収入が減少したとき
◦災害により死亡し、障害となり、または資産に重大な損害を受けたとき
◦事業または業務の休廃止・失業等により収入が著しく減少したとき
◦上記に掲げる事由に類する事由があったとき
- 持ってくる物
◦収入申告書及び給与明細書、源泉徴収票、年金支払通知書その他収入状況を確認できる書類
◦医師等の意見書その他入院の事実及び期間等が確認できる書類
◦り災証明書、破産証明書、離職証明書、雇用保険受給資格者証その他収入減少が生じた事実を確認できる書類
◦預金通帳の写しまたは金融機関等への調査同意書
◦上記に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類
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ダウンロード |
・一部負担金免除申請書 [PDFファイル/48KB]
・収入申告書 [PDFファイル/94KB]
・意見書 [PDFファイル/94KB] |
記載方法等 |
記載例 [PDFファイル/85KB] |
用紙サイズ |
A4サイズ 1ページ |
<外部リンク>
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