国民健康保険高額療養費支給申請書

【概要】

滝川市の国民健康保険に加入されている方のうち、保険診療による医療費の自己負担額が高額になった方に対し、この申請により自己負担限度額を超えた分についてお支払いします。

【手数料】

不要です。

• 電子署名
  不要
• 申請できる方
  被保険者の属する世帯の世帯主とその世帯員
• 添付書類
  • 領収書の原本
  • 領収書の返却を希望する方は返信用封筒（切手貼付）を同封してください。
• 受取方法
  原則、指定された金融機関に振り込みいたします。
  ※支払日は通常、診療月から3ヶ月後の25日頃になりますが、医療機関が作成する診療報酬明細書（レセプト）に誤りがあった場合、さらに遅れる場合がありますので、ご了承ください。

• 受付窓口
  • 市役所　1階　保険医療課国保年金係(5番窓口)
  • 江部乙支所 (農村環境改善センター内）
• 受付時間
  8時30分～17時15分（土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く）
• 申請できる方
  被保険者の属する世帯の世帯主とその世帯員
• 持ってくるもの
  本人確認書類（マイナンバーカード・運転免許証等）、領収書の原本、金融機関の口座番号等がわかるもの （公金受取口座を利用される場合は不要です。）
  ※振込み口座が世帯主名義でない場合は、印鑑（委任状）が必要です。

その他の申請方法

【郵送で届出する場合】

• 申請書と領収書の原本を、市役所保険医療課に郵送してください。
• 領収書の返却を希望する方は返信用封筒（切手貼付）を同封してください。
• 送付先
  〒073-8686　北海道滝川市大町1丁目2番15号
  滝川市役所　保険医療課国保年金係

• 領収書が必要です。
• 手続が終了後、支払決定通知または却下通知を送付いたします。