別記第11号様式（第14条関係）
　　　滝川都市計画	受益者（納付管理人）住所変更届	　負担
※
　区名		　整理
※
　番号		
　　　下水道事業						
　　滝川市長　　　　　　様
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　滝川都市計画下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第14条第１項
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　電話（　　）　 　
　の規定により、次のとおり届け出ます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 　	
	
受　益　者　　・　　納　付　管　理　人	備　考	
	
住　　　所　　・　　居　　　所		
住　　所　（居所）	新　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　）		
	旧　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　）		
	年　　　月　　　日		
	　 理　由		
			※確認