別記第７号様式（第１８条第３項関係）

　　　　　　　　受　　　渡　　　書

　　　下記の公共施設については、　　　年　　月　　日完成し検査のうえ、

　　滝川市宅地開発行為に関する指導要綱第18条第３項の規定に基づき、本

　　日無償で受渡しを行った。

　　　その証として、本書２通を作成し双方記名押印のうえ各１通を保有する。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　引　渡　人　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　（開発行為者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　引　受　人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　滝川市長　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

　　　　公共施設の種類・数量

　　備　考　　１．印鑑登録証明書を添付すること。
　　　　　　　２．土地の寄付は、別紙によること。