別記第５号様式（第１７条第２項関係）

工　　　事　　　完　　　了　　　届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

滝川市長　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開発行為者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　番

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　開発行為に関する工事（通知書番号　　　　年　　月　　日　滝　　第　　　号）が下記

のとおり完了したので届け出ます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１．工事完了年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

２．工事を完了した開発区域の名称

３．開発区域の面積　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平方メートル