別記第４号様式（第１７条第１項関係）

工　　　事　　　着　　　手　　　届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

滝川市長　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開発行為者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　番

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　 印

　　　　　　　　　　　　開発行為に関する工事に着手したので届け出ます。

通知書番号及び年月日	　滝　　　第　　　　 号 　　　　　　　年　　　月　　　日	
開発区域に含まれる
地域の名称		
工事着手年月日	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
工事完了予定年月日	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
工事施行者	住所		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　 番）	
工事管理者	住所
氏名	

　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　 番）	
※受付及び処理欄		
　 備 考  １．※印の欄には記入しないこと。
　　　　　２．届出者が法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の
　　　　　　　氏名を記入すること。