別記第２号様式（第４条第１項関係）

開　発　行　為　施　行　同　意　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  年　　月　　日

開発行為者　　住所
　　　　　　　氏名 　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　権利者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　 印

　　貴殿の施行に係る開発行為については異議がないので、その施行に同意
　します。

物　件　の　名　称	所在及び地番	現況用途
（登 記 地 目）	面　　積　㎡	権利の内容	
					
　 備　考　　権利者の印鑑登録証明書を添付すること。