別記第１号様式（第４条第１項関係）
　（表面）
開　発　行　為　協　議　申　請　書

滝川市宅地開発行為に関する指導要綱第４条第１項の規定により開発行為の
　　協議をしたいので申請します。
　　　　　　 年 　月　 日
　　　滝川市長　 　　　　　　　 様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　 　　　印
	
設 　　　　　　　計 　　　　　　　説 　　　　　　　明 　　　　　　　書	施行地	滝川市　　　　町	開発行為者氏名		
	設計者名		開発行為者住所		
	開発区域に
含まれる地
域の名称		開発区域の面積	㎡	　目　　　的
宅地開発事業の		
	その他
必要な事項	

（協議連絡先　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　℡　　　　　　　）	
	土地の現況	土地に関する規制	面積	山林	宅地	田	畑	その他	
		地域	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	

土地利用計画	区　　　　分	総数	住宅用地	道路用地	公園用地	水路用地	その他	
		面　　　　積	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	
	宅地の規模
区画数	合計				備　　　　　　　考	
							
		筆	筆	筆	筆		
		㎡	㎡	㎡	㎡		
	工事予定	　着　手　　　　　　　　 年　　　月　　　日
　完　了　　　　　　　　 年　　　月　　　日	
	工事施行者	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡
　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
	
	その他		
　備　考　１．「その他必要な事項」欄には、開発行為を行うことについて、農地法等の法令に
　　　　　　よる認可、認可等を要する場合は、その状況を記載すること。
　　　　　２．土地の登記簿謄本を添付すること。

　（裏面）

　　新たに設置される公共施設

種類	番号	概　　　　　　　　　　要	引渡し後の

管理者	用地の帰属	摘要	
		幅員寸法	延　 　 長	面　　  積				
		　　　　ｍ	　　　　ｍ	　　　　㎡