別記第１号様式（第４条第１項関係）

街路灯工事費補助金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　滝川市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　

　滝川市街路灯補助金交付規則第４条第１項の規定により、次のとおり申請します。

補助年度及び
補助金の名称	　　年度	街路灯工事費補助金	
補助事業の
目的及び内容	　防犯及び交通安全の徹底を図るため、街路灯（防犯灯）の

（　新設　・　更新　・　移設　・　交換　・　撤去　）工事を行います。	
容量及び灯数	　①　　　W　　　灯　　　　　②　　　　W　　　灯	
撤去本数	　　　　　　　　本	
補助事業の
経費所要額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助申請金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円