別記第１号様式（その１）（第５条関係）（経常共同企業体の場合）

経常共同企業体
競争入札参加資格審査申請書
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

滝川市長　様

共同企業体の名称　　　　　・　　　経常共同企業体
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　及び　　　　　　　　　　　　は
を代表者とする共同企業体を別紙　　　　・　　　　経常共同企業体協定書に基づき結成し、滝川市財務規則その他関係法令等を遵守して、　　　年度において貴市所管に係わる建設工事の競争入札に参加したいので、指定の書類を添えて資格審査を申請します。
　なお、この書類及び添付書類の記載事項は、すべて事実と相違ないことを誓約します。

共同企業体構成員の
商号又は名称	所　　在　　地	建設業許可の
記号番号及び年月日	格付等級	
				
結成の目的	□経営力・施行力の強化を目指し上位の発注標準の工事を受注しようとするため
□事業活動や施行体制の合理化を目指し確実な工事等の履行や信用を向上させるため
□（その他具体的に記載）

※□にレを記入してください。なお、その他の結成目的があれば具体的に記載してください。	
希望する工事種別		
過去の履行状況	滝川市発注工事の完了検査における不合格の有無　（　有　・　無　）
※前年度に完了検査をした工事で、それぞれの構成員が単体又は共同企業体で施工したものすべてを対象とします。	
※　太枠内は記入しないこと。

（添付書類）
　（１）経常共同企業体協定書（別記第２号様式）
　（２）経常共同企業体参加一覧表（別記第３号様式）
　（３）委任状（別記第４号様式）