別記第６号様式（第５条第１項関係）　（証票再交付申請書の様式）

証　票　再　交　付　申　請　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　滝川市選挙管理委員会委員長　様

公職の候補者等の氏名　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　後援団体にあっては

後援団体の名称　　　　　　　　　

代表者の氏名　　　　　　　　　

　政治活動のために使用する事務所に係る立札及び看板の類の表示に関する事務取扱規程第５条第１項の規定により、証票の再交付を受けたいので、次のとおり申請します。
　なお、後日紛失した証票が発見されたときは、直ちに返還します。

記
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
証票再交付申請枚数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　枚	
紛失、破損又は損耗
した証票の枚数	　紛失　　　枚
　破損　　　枚　　　計　　　枚
　損耗　　　枚	返還する証票の枚数　　　　　　枚	
紛失（破損、損耗）
理　　　　　　　由		
紛失届出をした
警　　　察　　　署	　　　　　　　　　　　　　　　警察署	　※
　確認欄		
紛失届出年月日	　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
選　挙　の　種　類		
主たる
事務所
に関す
る事項	名　　　称		
	所　在　地	（〒　　　）	電話番号		
	（ふ　り　が　な）
代　表　者
氏　　　名		住　　　所
（〒　　　）
	電話番号	選任年月日
・　　・	
	連絡責任者					

紛失（破損）（損耗）した証票に係る政治活動のために使用する事務所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事務所の所在地	電　　話	責任者氏名	証票番号	摘　　要	

					

再交付された証票に係る政治活動のために使用する事務所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事務所の所在地	電　　話	責任者氏名	※証票番号	※摘　要	

					

　　上記の証票を受領しました。
　　　　　　年　　月　　日

受領者氏名　　　　　　　　　

　備考　
　　１　「紛失（破損）（損耗）した理由」の欄には、具体的に記載すること。
　　２　「紛失届出をした警察署」の欄には、証票を受領後、当該証票を立札等に貼付するまでの間に紛失（盗難を含む。）した場合、又は貼付後盗難にあった場合に限って記載すること。
　　３　確認欄は、選挙管理委員会において当該警察署に紛失届出があったかどうかを電話照会してその旨を記録するものとする。
　　４　※印欄は、記載しないこと。