別記第１号様式（第２条第２項関係）

公　文　書　公　開　請　求　書

年　　月　　日

（実施機関）
　　　　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　　　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり公文書の公開を請求します。

請求しようと
する公文書の
名称又は内容	（　※公文書が特定できるよう、できるだけ具体的に記入してください。　）	
公開の方法	　　□　閲覧・視聴　　　　　□　写しの交付　　　　　（□郵送希望）	
請求者の区分	□　市内に住所を有する者
□　市内に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
　　（事務所等の名称）
　　（所在地）
□　市内に存する事務所又は事業所に勤務する者
　　（勤務先の名称）
　　（所在地）
□　市内に存する学校に在学する者
　　（学校の名称）
　　（所在地）
□　実施機関が行う事務又は事業に利害関係を有するもの
　　（利害関係の内容　※できるだけ具体的に記入してください。）

請求の目的		
備考		

（注）１　該当する□欄にレ印を付け、必要な事項を記入してください。
２　請求者が法人その他の団体の場合にあっては、事務所又は事業所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。